Zał. nr 1
do Procedury dotyczącej przyjmowania 
zgłoszeń oraz podejmowania działań następczych 
w związku z tymi zgłoszeniami obowiązująca 
w Urzędzie Miasta Wąbrzeźno

WZÓR ZGŁASZANIA NIEPRAWIDŁOWOŚCI

Wypełnij formularz zgodnie z informacjami poniżej. Zgłoszenie może dotyczyć dokonanych naruszeń lub takich, których nie popełniono, ale istnieje bardzo duże ryzyko ich wystąpienia lub prób ukrycia naruszeń. Nieprawidłowości, które zgłaszasz, mogą dotyczyć w szczególności obszarów:
 1)	zamówień publicznych;
 2)	usług, produktów i rynków finansowych oraz zapobieganiu praniu pieniędzy i finansowaniu terroryzmu;
 3)	bezpieczeństwa produktów i ich zgodności z wymogami;
 4)	bezpieczeństwa transportu;
 5)	ochrony środowiska;
 6)	zdrowia psychicznego;
 7)	ochrony konsumentów;
 8)	ochrony prywatności i danych osobowych oraz bezpieczeństwa sieci systemów informacyjnych;
 9)	etyki w zatrudnieniu;
 10)	zachowań niepożądanych w relacjach pracowniczych, mobbingu lub dyskryminacji ( w tym molestowania lub molestowania seksualnego).

1.	Osoba składająca zgłoszenie

Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………..
(zaznacz właściwe pole)
o	jestem pracownikiem
o	jestem zleceniobiorcą/usługodawcą
o	jestem byłym pracownikiem
o	jestem kandydatem do pracy
o	jestem wolontariuszem/praktykantem/stażystą
pracuje w organizacji wykonawcy/podwykonawcy/dostawcy
o	inne: …………………………………………………………………………………….
stanowisko służbowe: ………………………………………………………………………….
dane kontaktowe (e-mail, numer telefonu) …………………………………………………….

2.	Osoba pokrzywdzona – jeżeli dotyczy
Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………..
Stanowisko służbowe …………………………………………………………………………..

3.	Osoba, której działania lub zaniechania  zgłoszenie dotyczy
Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………
Stanowisko służbowe …………………………………………………………………………..
4.	Jakie nieprawidłowości zgłaszasz?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5.	Na czym polegają lub polegały nieprawidłowości, które zgłaszasz?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6.	Kiedy i gdzie zgłaszane nieprawidłowości miały miejsce?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

7.	W jaki sposób doszło do nieprawidłowości i z jakiego powodu?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

8.	Czy zgłaszasz dowody, a jeśli tak, to jakie?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
9.	Czy zgłaszałeś/zgłaszałaś te nieprawidłowości już wcześniej? Jeśli tak, to kiedy, komu i w jakiej formie? Czy otrzymałeś/otrzymałaś odpowiedź na zgłoszenie?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
10.	Czy chcesz dodać cos jeszcze w sprawie zgłoszenia?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data i podpis osoby składającej zgłoszenie
………………………………………………………………………………………………….

Imię i nazwisko osoby przyjmującej zgłoszenie
…………………………………………………………………………………………………..
Data wpływu zgłoszenia
…………………………………………………………………………………………………..