Zał. nr 2
do Procedury dotyczącej przyjmowania 
zgłoszeń oraz podejmowania działań następczych 
w związku z tymi zgłoszeniami obowiązująca 
w Urzędzie Miasta Wąbrzeźno

FORMULARZ ZGŁOSZEŃ DZIAŁAŃ ODWETOWYCH

……………………………………..
 	     (imię i nazwisko)

……………………………………..
       (nazwa komórki)

……………………………………..
          (adres e-mail)

……………………………………..
(nr telefonu)

 1.	Opis okoliczność
 a)	Proszę wskazać, w związku z jakim zgłoszeniem naruszenia prawa wystąpiły wobec Pani/Pana działania odwetowe:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 b)	Kiedy działania odwetowe miały miejsce (proszę podać przybliżoną datę/okres):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Proszę wskazać pracownika/pracowników (imię i nazwisko, stanowisko), który/którzy według Pani/Pana dopuścił/dopuściła się wobec Pani/Pana działań odwetowych lub przyczynił/przyczynili się do ich wystąpienia: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 c)	Proszę wskazać zachowania, które wobec Pani/Pana miały miejsce:

Lp.	Forma działań odwetowych	Wybrać właściwe	
1.	Zawieszenie, przymusowy urlop bezpłatny		
2.	Degradacja, brak awansu		
3.	Przekazanie obowiązków, zmiana miejsca pracy, obniżenie wynagrodzenia, zmiana godzin pracy		
4.	Wstrzymanie szkoleń		
5.	Nieuzasadniona negatywna ocena wyników lub negatywna opinia w pracy		
6.	Bezpodstawne nałożenie kary porządkowej		
7.	Działania noszące znamiona mobbingu, molestowania lub zastraszania		
8.	Działania noszące znamiona dyskryminacji lub nierównego traktowania		
9.	Brak zawarcia umowy na czas nieokreślony w wypadku gdy miała Pani/Pan uzasadnione oczekiwania, że zostanie Pani/Panu zaoferowane stałe zatrudnienie
Nieprzedłużenie umowy terminowej albo rozwiązanie umowy zawartej na czas nieokreślony		
10.	Naruszenie dóbr osobistych, w tym dobrego imienia, w szczególności w mediach społecznościowych		
11.	Inne ……………………..		
12.	Inne …………………….		

 d)	Proszę możliwie dokładnie opisać niewłaściwe zachowania, których dopuścił/dopuścili się lub do wystąpienia których przyczynił/przyczynili się wskazany/wskazani przez Panią/Pana pracownik/pracownicy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 e)	Proszę wskazać osobę/osoby (imię i nazwisko, stanowisko), który/które mogą potwierdzić wystąpienie opisanych przez Panią/Pana zachowań:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dokumenty dołączone do formularza zgłoszenia
 1.	…………………………………………………………………………………………..
 2.	…………………………………………………………………………………………..
 3.	…………………………………………………………………………………………..

Imię i nazwisko zgłaszającego ………………………………………………………………….
Data ……………………………………………………………………………………………
Podpis ………………………………………………………………………………………….